Brystforstørrelse: behandling af brysthypotrofi

DEFINITION, MÅL OG PRINCIPPER

Hypoplasi af brystet er defineret ved underudviklet brystvolumen i forhold til patientens morfologi. Det kan være resultatet af utilstrækkelig udvikling af kirtlen under puberteten eller opstå en anden gang med et fald i kirtlens volumen (graviditet, vægttab, hormonforstyrrelser osv.). Mangel på volumen kan også være forbundet med ptosis (en "hængende" brystkasse med kirtler hængende, hududstrækning og areolas for lavt).

”Denne underernæring opfattes ofte dårligt fysisk og psykisk af patienten, der oplever det som et angreb på hendes femininitet, hvilket fører til en ændring i selvtilliden og nogle gange til et dybt utilpashed, som kan nå et reelt kompleks. Det er derfor, interventionen foreslår at øge brystvolumen, som anses for at være for lille, gennem implantation af proteser. »

Indgrebet kan udføres i alle aldre fra 18 år. En mindre patient anses normalt ikke for at være egnet til operation. Dette er dog muligt i tilfælde af alvorlig hypoplasi eller i forbindelse med rekonstruktion, såsom tubulære bryster eller brystagenese. Dette rent æstetiske formål kan ikke dækkes af sygesikringen. Kun nogle få sjældne tilfælde af ægte brystagenese (fuldstændig mangel på brystudvikling) kan nogle gange håbe på socialsikringsinddragelse efter forudgående samtykke.

Brystimplantater, der i øjeblikket er i brug, består af en skal og fyldstof. Konvolutten er altid lavet af silikone elastomer. På den anden side adskiller proteser sig i deres indhold, det vil sige i fyldstoffet inde i skallen. Et implantat betragtes som forfyldt, hvis filleren var inkluderet på fabrikken (gel og/eller fysiologisk serum). Derfor er udvalget af forskellige volumener indstillet af producenten. Saltvands-oppustede implantater fyldes af kirurgen, som kan justere volumen af ​​protesen til en vis grad under indgrebet.

NY GENERATION FORFYLDTE SILIKONEIMPLANTATER

Langt de fleste proteser, der i øjeblikket monteres i Frankrig og rundt om i verden, er fyldt med silikonegel.

"Disse implantater, som har været i brug i over 40 år, har vist sig at være harmløse og meget velegnede til denne type operation, da de i konsistens er meget tæt på normale bryster. De gennemgik også betydelige ændringer, især i slutningen af ​​1990'erne, for at rette op på de mangler, de kunne blive beskyldt for. I dag opfylder alle implantater, der er tilgængelige i Frankrig, præcise og strenge standarder: CE-mærkning (Det Europæiske Fællesskab) + ANSM (National Agency for Safety of Medicine and Health Products) godkendelse. »

De består af en blød silikonegel omgivet af en vandtæt, holdbar og fleksibel silikoneelastomerskal, der kan være glat eller struktureret (ru). Væsentlige forbedringer af de nye implantater, der giver dem større pålidelighed, vedrører både skaller og selve gelen:

• skaller, nu med meget stærkere vægge, forhindrer gel i at "bløde" ud (hvilket var hovedkilden til skaller) og er meget mere modstandsdygtige over for slid;

• "Sticky" silikonegeler, hvis konsistens er mindre flydende, reducerer risikoen for spredning markant i tilfælde af kappebrud.

Sammen med denne stigning i pålidelighed er den nye generation af silikoneimplantater også kendetegnet ved den brede vifte af former, der er tilgængelige i øjeblikket, hvilket gør det muligt at skræddersy dem individuelt til hvert enkelt tilfælde. Så ved siden af ​​de klassiske runde proteser dukkede "anatomiske" implantater op, profileret i form af en vanddråbe, mere eller mindre høje, brede eller udragende. Denne store variation af former, kombineret med et bredt udvalg af volumener, gør det muligt at optimere et næsten "individuelt" udvalg af proteser og tilpasse til patientens morfologi og personlige forventninger.

ANDRE TYPER IMPLANTATER

Proteseskallerne er altid lavet af silikoneelastomer, fyldet er anderledes. Til dato er kun to alternativer til silikonegel tilladt i Frankrig: Fysiologisk serum: dette er saltvand (der udgør 70 % af den menneskelige krop). Disse proteser kan være "forfyldte" (på fabrikken) eller "oppustelige" (af kirurgen under operationen). På grund af deres flydende (snarere end gelatinøse) indhold har de en unaturlig konsistens, danner mange mere taktile, endda synlige "folder" og kan ofte være ofre for pludselig og nogle gange tidlig deflation. Hydrogel: Dette er det seneste stof, der blev godkendt af Afssaps i 2005. Det er en vandig gel, der primært består af vand fortykket med et cellulosederivat. Denne gel, som har en mere naturlig konsistens end saltvand, optages også af kroppen i tilfælde af et brud på membranen. Endelig er der proteser, hvis silikoneskal er belagt med polyurethan, hvilket kan være med til at reducere forekomsten af ​​skalhændelser.

FØR INTERVENTIONEN

Afhængig af denne anatomiske kontekst, kirurgens præferencer og vaner samt de ønsker, som patienten har givet udtryk for, aftales en operativ strategi. På denne måde vil placeringen af ​​arrene, implantaternes type og størrelse samt deres placering i forhold til musklen være forudbestemt (se nedenfor). Den præoperative blodprøve vil blive udført som foreskrevet. Anæstesilægen møder op til konsultationen senest 48 timer før operationen. Røntgenundersøgelse af brystet (mammografi, ultralyd) er ordineret. Det anbefales kraftigt at holde op med at ryge mindst en måned før og en måned efter operationen (tobak kan forsinke helingen) Tag ikke medicin, der indeholder aspirin i ti dage før operationen. Du vil sandsynligvis blive bedt om at faste (ikke spise eller drikke noget) i seks timer før proceduren.

TYPE AF AÆSTESI OG INDSATNINGSMETODER

Type anæstesi: Oftest er der tale om en klassisk generel anæstesi, hvor du sover fuldstændig. I sjældne tilfælde kan der dog anvendes "vagtsom" anæstesi (lokalbedøvelse forstærket med intravenøse beroligende midler) (efter aftale med kirurgen og anæstesilægen). Indlæggelsesformer: Indgrebet kræver normalt en dags indlæggelse. Indgang sker derefter om morgenen (eller nogle gange dagen før), og udgang er tilladt næste dag. Dog kan indgrebet i nogle tilfælde udføres "ambulant", det vil sige med afrejse samme dag efter flere timers observation.

INTERVENTION

Hver kirurg bruger sin egen teknik og tilpasser den til hvert enkelt tilfælde for at opnå de bedste resultater. Vi kan dog beholde de generelle grundprincipper: Hudsnit: der er flere mulige "tilgange":

• areolære luftveje med et snit i det nederste segment af areola-omkredsen eller et vandret hul omkring brystvorten nedefra (1 og 2);

• aksillær, med et snit under armen, i armhulen (3);

• submammær bane, med et snit i rillen placeret under brystet (4). Stien for disse snit svarer naturligvis til placeringen af ​​fremtidige ar, som derfor vil være skjult ved krydsene eller i naturlige folder.

Placering af proteser

Passerer gennem snittene, kan implantaterne derefter indsættes i de skabte lommer. To positioner er mulige:

• præmuskulær, hvor proteserne er placeret direkte bag kirtlen, foran brystmusklerne;

• retromuskulær, hvor proteserne er placeret dybere, bag brystmusklerne.

Valget mellem disse to steder, med deres respektive fordele og ulemper, bør diskuteres med din kirurg. Komplementære handlinger I tilfælde af kombineret (brystprolaps, lave areolas) har vi set, at det kan være ønskeligt at reducere brysthuden for at få den til at rejse sig ("mastopeksi"). Denne hudresektion vil resultere i større ar (omkring areola ± lodret). Dræn og forbindinger Afhængigt af kirurgens vaner kan der placeres et lille dræn. Denne enhed er designet til at evakuere blod, der kan samle sig omkring proteser. Ved afslutningen af ​​operationen påføres en "modellerende" bandage med en elastisk bandage. Afhængigt af kirurgen, tilgangen og det mulige behov for ledsagende yderligere procedurer, kan proceduren vare fra en time til to en halv time.

EFTER INTERVENTIONEN: OPERATIONEL OBSERVATION

Det postoperative forløb kan nogle gange være smertefuldt de første par dage, især ved implantater med stort volumen og især ved anbringelse bag musklerne. Smertestillende medicin tilpasset smertens intensitet vil blive ordineret i flere dage. I bedste fald vil patienten føle en stærk følelse af spænding. Ødem (hævelse), ekkymose (blå mærker) og besvær med at løfte armene er almindelige i de tidlige stadier. Den første bandage fjernes efter et par dage. Derefter erstattes det med en lettere bandage. Så i et par uger kan det anbefales at bruge bh dag og nat. I de fleste tilfælde er suturerne interne og absorberbare. Ellers vil de blive slettet efter et par dage. Genopretning bør forudses med en pause i aktiviteterne i fem til ti dage. Det er tilrådeligt at vente en til to måneder med at genoptage sportsaktiviteter.

РЕЗУЛЬТАТ

For at evaluere det endelige resultat kræves en periode på to til tre måneder. Dette er den tid, det tager for brystet at genvinde fleksibiliteten og stabilisere proteserne.

"Operationen gjorde det muligt at forbedre volumen og formen af ​​brystet. Ar er normalt meget iøjnefaldende. Stigningen i brystvolumen påvirker den overordnede silhuet, hvilket giver større frihed i tøjet. Ud over disse fysiske forbedringer har genoprettelse af fuld og hel kvindelighed ofte en meget gavnlig effekt på et psykologisk plan. »

Målet med denne operation er forbedring, ikke perfektion. Hvis dine ønsker er realistiske, burde resultatet glæde dig meget. Stabilitet af resultatet Uanset protesernes alder (se nedenfor) og bortset fra forekomsten af ​​betydelig vægtvariation, vil brystvolumen forblive stabil på lang sigt. Men med hensyn til brystets form og "fastholdelse" vil det "forstørrede" bryst, ligesom et naturligt bryst, blive udsat for virkningerne af tyngdekraften og aldring med forskellige hastigheder afhængigt af alderen og kvaliteten af ​​hudstøtten, som f. samt brystets volumen. implantater.

ULEMPER VED RESULTATET

Nogle gange kan nogle defekter forekomme:

• resterende volumen-asymmetri, ufuldstændigt korrigeret på trods af implantater af forskellig størrelse; • for meget stivhed med utilstrækkelig fleksibilitet og mobilitet (især med store implantater);

• noget kunstigt udseende, især hos meget tynde patienter, med overdreven synlighed af protesens kanter, især i det øvre segment;

• Følsomhed over for berøring af implantater er altid mulig, især med en lille tykkelse af vævsdækslet (hud + fedt + jern), der dækker protesen (især ved store implantater).

• der kan være en stigning i brystptosis, især ved brug af store implantater. Ved utilfredshed kan nogle af disse mangler rettes ved kirurgisk korrektion efter nogle måneder.

ANDRE SPØRGSMÅL

Graviditet/amning

Efter montering af brystproteser er graviditet mulig uden fare for hverken patient eller barn, men det anbefales at vente mindst seks måneder efter indgrebet. Med hensyn til amning er det heller ikke farligt og er i de fleste tilfælde fortsat muligt.

Autoimmune sygdomme

De meget talrige internationale videnskabelige artikler udført i stor skala om dette emne har enstemmigt vist, at risikoen for denne type sjældne sygdom hos patienter med implantater (især silikone) ikke er højere end i den almindelige kvindelige befolkning.

Tandproteser og kræft

– Indtil for nylig antydede videnskabens tilstand, at implantation af brystproteser, inklusive silikoneproteser, ikke øger risikoen for at udvikle brystkræft. Dette er faktisk stadig tilfældet for de mest almindelige typer af brystkræft (adenokarcinomer, som ikke øges i forekomst med en brystprotese.

I forbindelse med kræftscreening efter implantation kan klinisk undersøgelse og palpation dog være svækket, især i tilfælde af en periprostetisk skede eller silikonom. På samme måde kan tilstedeværelsen af ​​implantater forstyrre udførelsen og fortolkningen af ​​screening mammografi, som bør udføres regelmæssigt. Derfor bør du altid angive, at du har brystimplantater. Alt efter tilfældet kan der således anvendes visse specialiserede radiologiske teknikker (specifikke projektioner, digitaliserede billeder, ultralyd, MR, etc.). Derudover skal man ved diagnostisk tvivl om brystkræft være opmærksom på, at tilstedeværelsen af ​​proteser kan kræve en mere invasiv undersøgelse for at opnå diagnostisk sikkerhed.

– Anaplastisk storcellet lymfom (ALCL) forbundet med brystimplantater (ALCL-AIM) er en exceptionel klinisk form, der for nylig er blevet individualiseret. Denne enhed bør kun søges i tilfælde af påviste kliniske tegn (tilbagevendende periprostetisk effusion, rødme i brystet, brystforstørrelse, palpabel masse). Derefter er det nødvendigt at foretage en nøjagtig senologisk vurdering for at afklare læsionens art. I næsten 90 % af tilfældene har denne tilstand en meget god prognose og kureres normalt ved passende kirurgisk behandling, der kombinerer fjernelse af protesen og den periprotetiske kapsel (total og total kapsulektomi). I omkring 10 % af tilfældene er patologien mere alvorlig og kræver behandling med kemoterapi og/eller strålebehandling i et team, der er specialiseret i behandling af lymfomer.

Levetid for implantater

Selvom vi kan se, at nogle patienter beholder deres implantater i flere årtier uden større ændringer, skal placeringen af ​​brystproteser ikke betragtes som noget definitivt "for livet". En patient med implantater kan således forvente at skulle udskifte deres proteser en dag for at bevare en positiv effekt. Implantater, hvad end de måtte være, har en ubestemt levetid, som ikke kan estimeres nøjagtigt, fordi den afhænger af fænomenet slid med en variabel hastighed. Derfor kan levetiden for implantater ikke garanteres. Det skal dog bemærkes, at den nye generation af implantater har gjort betydelige fremskridt med hensyn til styrke og pålidelighed. Fra det tiende år vil det være nødvendigt at rejse spørgsmålet om at skifte protese, når en ændring af konsistensen viser sig.

ser

Det er meget vigtigt at få bestilt undersøgelserne af din kirurg i flere uger og derefter måneder efter implantation. Efterfølgende fritager tilstedeværelsen af ​​implantater ikke rutinemæssigt lægetilsyn (gynækologisk tilsyn og brystkræftscreening), selvom det ikke kræver yderligere undersøgelser forbundet med dette tilsyn. Det er dog vigtigt at give de forskellige læger besked om, at du har brystproteser. En konsultation hos en plastikkirurg om implantater anbefales hvert andet til tredje år, men bortset fra denne opfølgning er det først og fremmest vigtigt at komme og konsultere, så snart en modifikation af et eller begge bryster opdages. eller efter en alvorlig skade.

MULIGE KOMPLIKATIONER

Brystforstørrelse med proteser, selv om den udføres af rent æstetiske årsager, er ikke desto mindre et rigtigt kirurgisk indgreb, der medfører risici forbundet med enhver medicinsk procedure, uanset hvor minimal de måtte være. Der skal skelnes mellem komplikationer i forbindelse med anæstesi og komplikationer i forbindelse med operation: Med hensyn til anæstesi orienterer anæstesilægen selv ved den obligatoriske præoperative konsultation patienten om anæstesirisici. Du skal vide, at anæstesi, uanset hvad det er, forårsager reaktioner i kroppen, som nogle gange er uforudsigelige og mere eller mindre let kontrollerede. Men med bistand fra en kompetent anæstesiolog-resuscitator, der arbejder i en virkelig kirurgisk sammenhæng, blev risikoen statistisk meget lav. Man skal faktisk huske på, at teknikker, bedøvelsesmidler og overvågningsmetoder har gjort enorme fremskridt i løbet af de sidste tredive år, hvilket giver optimal sikkerhed, især når indgrebet udføres uden for skadestuen og hos et sundt individ; Med hensyn til den kirurgiske gestus, ved at vælge en kvalificeret og kompetent plastikkirurg, der er uddannet i denne type intervention, begrænser du disse risici så meget som muligt, men fjerner dem ikke fuldstændigt. I praksis forløber langt de fleste brystforstørrelsesoperationer, der udføres inden for reglerne, uden problemer, det postoperative forløb er enkelt, og patienterne er fuldt ud tilfredse med deres resultater. Men nogle gange kan der opstå komplikationer under indgrebet, hvoraf nogle er forbundet med brystkirurgi, og andre er specifikt med implantater:

Komplikationer forbundet med brystkirurgi

• Effusioner, infektion-hæmatom: Ophobning af blod omkring protesen er en tidlig komplikation, der kan opstå i de første timer. Hvis dette er vigtigt, så er det at foretrække at vende tilbage til operationsstuen for at evakuere blodet og stoppe blødningen på dets oprindelsessted;

– serøs effusion: ophobning af lymfevæske omkring protesen er et ret almindeligt fænomen, ofte ledsaget af betydeligt ødem. Dette resulterer simpelthen i en midlertidig stigning i brystvolumen. Forsvinder spontant og gradvist;

– infektion: sjælden efter denne type operation. Det kan ikke løses med antibiotikabehandling alene og kræver derefter kirurgisk revision for at dræne og fjerne implantatet i flere måneder (den tid, det tager at installere en ny protese uden risiko). Tre andre specifikke former for infektion kan også nævnes:

- sen "stille" infektion: dette er en infektion med få symptomer og ingen tydelig manifestation ved undersøgelse, som nogle gange kan forekomme flere år efter implantation;

- mikroabscesser: udvikler sig oftere på stedet for suturen og forsvinder hurtigt efter fjernelse af den inkriminerede tråd og lokal behandling;

- Staphylococcus toksisk shock: ekstremt sjældne tilfælde af dette alvorlige generaliserede infektiøse syndrom er blevet rapporteret.

• Kutan nekrose Opstår som følge af utilstrækkelig iltning af væv på grund af lokaliseret utilstrækkelig blodforsyning, hvilket kan skyldes overdreven anstrengelse, hæmatom, infektion eller kraftig rygning hos patienten. Dette er en meget sjælden, men farlig komplikation, da det i ekstreme tilfælde kan føre til lokal eksponering af protesen, især på grund af divergensen af ​​suturerne. Revisionskirurgi er ofte påkrævet, nogle gange kræver det midlertidig fjernelse af implantatet.

• Helende anomalier Helingsprocessen involverer ret tilfældige fænomener, nogle gange sker det, at arrene på lang sigt ikke er så usynlige som forventet, hvilket så kan antage en række forskellige aspekter: udvidet, tilbagetrukket, loddet, hyper- eller hypopigmenteret, hypertrofisk (hævede) eller endda udelukkende keloid.

• Ændring af følsomheden. De er hyppige i de første måneder, men går oftest tilbage. Men i sjældne tilfælde kan en vis grad af dysestesi (reduktion eller øget følsomhed over for berøring) fortsætte, især i areola- og brystvorten. • Galaktoré/mælkeudstrømning Der er rapporteret meget sjældne tilfælde af uforklarlig postoperativ hormonstimulering, der resulterer i mælkeflow ("galaktoré") med lejlighedsvis væske omkring protesen.

• Pneumothorax Sjælden, kræver særlig behandling.

Risici forbundet med implantater

• Dannelsen af ​​"folder" eller udseendet af "bølger"Da implantaterne er fleksible, er det muligt, at deres skal rynker, og disse folder kan mærkes eller endda synlige under huden i visse positioner, hvilket giver indtryk af bølger. Dette fænomen er mest almindeligt hos magre patienter og kan behandles med lipomodellering, som involverer påføring af et tyndt lag fedt under brystets hud for at "maske" implantatet.

•"Skaller 

Menneskekroppens fysiologiske, normale og permanente reaktion på tilstedeværelsen af ​​et fremmedlegeme er at isolere det fra omgivende væv ved at danne en lufttæt membran, der omgiver implantatet og kaldes den "periprotetiske kapsel". Normalt er denne skal tynd, fleksibel og ikke iøjnefaldende, men det sker, at reaktionen intensiveres, og kapslen bliver tykkere, bliver fibrøs og trækker sig tilbage, hvorved implantatet klemmes, så kaldet "skallen". Afhængigt af fænomenets intensitet kan dette føre til: en simpel forhærdning af brystet, nogle gange en generende forsnævring, endda en synlig deformitet med globulisering af protesen, som i ekstrem grad fører til hård, smertefuld, mere eller mindre excentrisk område. Denne tilbagetrækningsfibrose er nogle gange sekundær til hæmatom eller infektion, men i de fleste tilfælde forbliver dens forekomst uforudsigelig som følge af tilfældige organiske reaktioner.

I de senere år er der sket store fremskridt med hensyn til kirurgisk teknik, men frem for alt inden for design og konstruktion af implantater, hvilket har resulteret i en meget betydelig reduktion i hastigheden og intensiteten af ​​indrykning. Om nødvendigt kan reoperation korrigere en sådan kontraktur ved at skære kapslen over ("kapsulotomi").

• Ruptur Vi har set, at implantater ikke kan betragtes som permanente. Derfor kan der over tid opstå et tab af tæthed af skallen. Det kan være simpel porøsitet, nålehuller, mikrorevner eller endda rigtige huller. I meget sjældne tilfælde kan dette være resultatet af alvorlige traumer eller utilsigtet punktering og, oftere, resultatet af progressivt slid på væggen på grund af alderdom. I alle tilfælde fører dette til et muligt resultat af protesefyldningsproduktet med forskellige konsekvenser afhængigt af arten af ​​dette indhold:

- med saltvand eller resorberbar hydrogel, delvis eller fuldstændig tømning, observeres hurtig eller hurtig tømning;

– med silikonegel (ikke-absorberbar) forbliver den inde i membranen, der isolerer protesen. Dette kan så bidrage til skrogets udseende, men det kan også forblive uden konsekvenser og gå helt ubemærket hen. Men i nogle tilfælde, som er blevet meget sjældnere (især på grund af den bedre "adhæsion" af moderne geler), kan man observere en gradvis indtrængning af gelen i det omgivende væv. Bruddet af protesen kræver oftest indgreb for at erstatte implantaterne.

• Forkert position, fejljustering Forkert position eller sekundær fejljustering af implantaterne, som så påvirker brystets form, kan nogle gange retfærdiggøre kirurgisk korrektion.

• Rotation Selvom rotation af en "anatomisk" protese er relativt sjælden i praksis, er det teoretisk muligt og kan påvirke det æstetiske resultat.

• Deformation af brystvæggen. I sjældne tilfælde kan fibrøse skalproteser, der efterlades på plads i lange perioder, "præge" sig i vævene, hvilket efterlader en deformitet af brystvæggen, som er svær at korrigere, når den fjernes.

• Sen periprotetisk serom. I meget sjældne tilfælde kan der dannes en sen effusion omkring protesen. En sådan sen effusion, især hvis den er forbundet med andre kliniske anomalier i mælkekirtlen, kræver en senologisk vurdering af en senolog radiolog. Baselinevurderingen vil omfatte ultralyd med effusionspunktur. Den væske, der bringes på denne måde, vil være genstand for forskning med eftersøgningen af ​​lymfomceller. Digital mammografi og/eller MR kan være nødvendig afhængigt af resultaterne af de første fibrøse periproteseundersøgelser (kapsulektomi), hvilket gør det muligt for biopsi at lede efter det meget sjældne brystimplantat-associerede anaplastiske storcellet lymfom (ALCL-AIM).